Le chikungunya (en abrégé, le chik) , est une maladie infectieuse tropicale, due à un arbovirus (noté CHIKV, pour chikungunya virus), un alphavirus de la famille des Togaviridae, transmise par des moustiques du genre Aedes. Le nom est d’origine makondée et signifie : « qui se recourbe, qui se recroqueville », à l’image des feuilles tombées des arbres qui se recourbent en séchant ; la traduction de chikungunya en français signifie « maladie qui brise les os » ou « maladie de l’homme courbé » car elle occasionne de très fortes douleurs articulaires associées à une raideur, ce qui donne aux patients infectés une attitude courbée très caractéristique.
La transmission du virus d’un humain malade à un moustique se fait par le sang aspiré lors de la piqûre. La contamination d’un homme sain est réalisée par la salive de moustiques qui ont été infectés quelques jours ou quelques semaines auparavant. Seules les moustiques femelles piquent. Plusieurs espèces de moustiques sont susceptibles de transmettre le chikungunya, mais seules Aedes aegypti et Aedes albopictus ont été à ce jour identifiées comme vecteurs épidémiques, à cause de leur adaptation aux zones d’habitat humain. Ces mêmes espèces sont également impliquées dans la transmission d’autres arbovirus : dengue, fièvre dengue hémorragique (DHF), fièvre jaune, etc.
Un virus, des réservoirs, des vecteurs, des récepteurs humains
Le virus
Il s’agit d’un arbovirus (alphavirus à ARN thermosensible de la famille des Togaviridae. Il est proche du virus O’nyong-nyong et comprend deux types génétiques, un situé en Afrique occidentale, l’autre en Afrique orientale et du sud. Il est possible que la mutation sur un gène codant pour une protéine de l’enveloppe virale puisse modifier le caractère infectant du moustique vecteur et expliquer, en partie, la grande dissémination au cours des années 2000. Le génome du virus isolé à La Réunion a été séquencé, il contient 14 500 nucléotides et dérive de la souche africaine.
Après amplification sur cellules de moustique, qui le multiplient très efficacement en plusieurs dizaines de millions de particules virales par millilitre de surnageant de culture, le virus a été analysé par microscopie électronique, par la technique de coloration négative. Sa taille est de 70 nanomètres, il a une forme ronde, on peut distinguer sa capside entourée d’une enveloppe (Institut Pasteur Paris). Les virus à ARN possèdent des polymérases « peu fiables », qui commettent de nombreuses erreurs de transcription à l’origine de variations ou de mutations. In vitro, sa croissance est inhibée par la chloroquine dont les effets anti-viraux avaient déjà été démontres sur le virus Sindbis dans les années 1980. Il est également sensible à la ribavirine et à l’interféron, mais dans une moindre mesure.
Les alphavirus comprennent 28 virus, dont les virus Chikungunya, O’Nyong Nyong, Ross River, Sindbis, Mayaro. Tous les arbovirus connus appartiennent à cinq familles de virus. Il y a 537 arbovirus et apparentés recensés (1996, source Institut Pasteur), dont 168 en Afrique, 91 en Amérique du Nord et 137 en Amérique du Sud. Environ cent dix d’entre eux sont pathogènes pour l’homme et responsables d’autant d’arboviroses humaines. Une quarantaine d’entre eux est cause de maladies animales identifiées.
Le cycle du virus
Comme chez toutes les espèces de moustiques, seule la femelle est hématophage (c’est-à-dire qu’elle doit se nourrir de sang pour assurer le développement de ses ovaires et de ses œufs) et donc capable de transmettre le chikungunya. Cette capacité « vectorielle » de la femelle Aedes s’explique par une faculté à dupliquer le virus (et non pas par la quantité de sang absorbé, bien insuffisante). Et contrairement aux idées reçues, ce n’est pas en absorbant le sang mais juste avant, en injectant un peu de salive anticoagulante et anesthésiante dans un vaisseau sanguin de sa victime, que le moustique infecte l’hôte. La trompe de la femelle est en effet munie de 2 tuyaux parallèles : l’un pour injecter la salive, l’autre pour pomper le sang. Les mâles étant des suceurs de sève d’herbacées ou de nectars de fruit, ils sont donc démunis de pièces buccales capables de transpercer la peau des vertébrés.
Un moustique femelle s’infecte en piquant (à proprement parler, il convient de parler de morsure et non de piqûres de moustiques) un humain ou un animal contaminé. Le sang traverse ensuite la frontière stomacale de l’animal. L’Aedes femelle ne sera alors infectante qu’après plusieurs jours de développement du virus dans son corps jusqu’à ce qu’il arrive aux glandes salivaires. La femelle devenue infectante le reste toute sa vie, soit environ un mois. Or, elle pique et pond tous les quatre jours environ. Sept à huit transmissions du virus par le moustique sont donc possibles avec contamination d’autant de personnes. Une femelle Aedes pond environ 300 œufs au cours de son existence. Les œufs peuvent persister plusieurs mois dans la nature en cas de conditions défavorables (sécheresse), avant de se transformer en larves puis en nymphes dès la mise en eau du site de ponte. L’adulte (imago) s’envole ensuite et s’accouple rapidement.
Il existe une transmission verticale, c’est-à-dire que les œufs pondus par une femelle infectée sont contaminés dans une très faible proportion (1 à 2 %), et donc sans répercussion réelle sur la transmission de la maladie.
La transmission directe du virus d’homme à homme n’a jamais été observée. La transmission est dite indirecte car elle nécessite la présence d’un moustique vecteur : Aedes aegypti ou albopictus essentiellement. Côtoyer des « chikungunyés » ne présente pas de risque direct, sauf si ceux-ci sont piqués par des Aedes qui se gorgent ainsi de leur sang riche en virus. Il existe une transmission in utero du virus de la mère à l’enfant (une quarantaine de cas ont été décrits en 2005-2006 à La Réunion). Le chikungunya peut alors induire des lésions neurologiques graves chez le fœtus, pouvant entraîner son décès in utero au cours du second trimestre (3 cas à La Réunion). Mais le risque essentiel est constitué par l’accouchement en période virémique, c’est-à-dire pendant que la future maman est malade du chikungunya. Dans la moitié des cas, l’enfant est alors contaminé par le virus et fait une encéphalite dans 10 % des cas. En piquant une personne infectée, le moustique récupère le virus et peut ainsi le propager.
Le réservoir non-humain est constitué de primates et de petits mammifères.
Le réservoir
En Afrique et en Asie, il est principalement représenté par les singes et d’autres vertébrés. D’autres espèces peuvent être infectées, notamment l’homme. En période épidémique, le seul réservoir est l’homme.
Dans l’océan indien, d’autres réservoirs animaux ont été suspectés : singes macaques (Ile Maurice), lémuriens et chauves souris (Mayotte, Madagascar) et sont en cours d’investigation (programmes EntomoChik et AniChik). Deux campagnes de prélèvements biologiques ont été menées. Les premiers résultats ne montrent pas de présence virale (PCR) chez l’animal (l’étude a débuté après le pic épidémique), par contre toutes les espèces étudiées sauvages ou domestiques présentent dans plus de la moitié des cas, des Ac spécifiques, témoignant d’un contact avec le virus.
En ce qui concerne le réservoir animal, citons P. Brémont, de l’UR 892 Virologie immunologie moléculaire : « La question d’un potentiel réservoir animal pour le Chikungunya a été peu abordée et seules quelques hypothèses ont été avancées. La raison principale de cette méconnaissance, et que jusqu’à aujourd’hui les études menées sur le Chikungunya ont été réalisées en condition épidémique, et donc en situation ou homme et faune sauvage sont nécessairement seroconvertis. Les espèces animales pour lesquelles une analyse sérologique a établis la présence du vCHIK sont le singe Macaca Fascicularis aux Philippines et en Malaisie. À noter dans cette étude une prévalence du virus Getah (Alphavirus du même groupe que vCHIK) chez le porc domestique. Toujours chez le singe, prévalence du vCHIK dans l’espèce Cercopithecus Aethiop Pygerythrus en Afrique du Sud. Les orang-outans à Bornéo semblent également constituer des porteurs sains du vCHIK ou même d’autres arboviroses. Une étude basée sur des infections expérimentales de souris montre que les oiseaux tels que l’hirondelle Hirundo Rustica ou le moineau Passer domesticus peuvent constituer des réservoirs potentiel via l’infestation par des ectoparasites nidicoles. Concernant les oiseaux migrateurs, une étude réalisée en Russie montre qu’un grand nombre d’espèce sont séropositives pour les arboviroses, incluant le Chikungunya. Les espèces recensées sont Sterna Hirundo, Egretta garzetta, Larus malanocephalus, Streptopelia Turtus, Ardea cinerea, Ardeola ralloides, Larus ridibundus et Nycticorax nycticorus. Une étude menée au Sénégal semble également confirmer le rôle important des oiseaux migrateurs comme vecteur potentiel des arboviroses, et en particulier pour le Chikungunya. Le cheval peut également constituer un potentiel réservoir pour le vCHIK mais aussi pour beaucoup d’autres arboviroses. Une description de tiques de la famille des Ixodidae les propose comme potentiel réservoir pour le vCHIK. C’est la seule description de ce type. Les tiques examinées étaient principalement Amblyomma variegatum, Boophilus et Rhipicephalus. Les données sont parcellaires, souvent obtenues en phase de crise épidémique et donc peu favorables à une analyse claire de la question des réservoirs animaux. De toutes évidences des recherches actives doivent être menées pour identifier de façon plus fiable l’existence d’un réservoir animal pour le Chikungunya, en dehors bien entendu de l’homme lui-même. »
Les vecteurs
Aedes (Stegomyia) albopictus surnommé « moustique tigre », bien caractérisé par cette ligne blanche verticale unique sur le scutum (« dos » du moustique)
Des moustiques du genre Aedes, en particulier Aedes furcifer-taylori, Aedes africanus, Aedes luteocephalus, Aedes (Stegomyia) albopictus et Aedes aegypti sont les vecteurs de transmission locale du chikungunya. Quelques cas de contaminations sanguines existent toutefois dans la littérature médicale. Ils sont extrêmement rares et concernent du personnel soignant qui s’est involontairement inoculé le virus. L’œuf éclot, donnant une larve de premier stade. La larve connaît une évolution en quatre stades, avant de se transformer en nymphe. La phase nymphale dure 48 heures d’où émerge le stade adulte qui effectue un vol nuptial au-dessus du gîte larvaire. Tout ce cycle dure de six à dix jours, plutôt six jours quand humidité et chaleur sont idéales.
L’Aedes n’est pas très difficile sur la qualité et la taille de son lieu de ponte : une canette lui suffit pour peu qu’elle contienne un peu d’eau. En revanche, il ne pond que dans l’eau douce, stagnante, non croupie et à l’ombre (pneu usagé). De plus, l’œuf résiste à la dessiccation et survit en absence d’eau, n’éclosant qu’à la remise en eau de son lieu de ponte. L’Aedes a un corps divisé en trois parties, une paire d’antennes, trois paires de pattes striées de blanc, une seule paire d’ailes et une paire de balanciers, de longues antennes, une longue trompe, un corps recouvert d’écailles décorées de taches blanches ou argentées. Mâle et femelle se différencient notamment par la forme de leurs antennes, plus épaisses et plus fournies pour le mâle. Les adultes (males et femelles) d’Aedes albopictus et d’Aedes aegypti peuvent très facilement être distinguées à l’œil nu grâce à leurs ornementations thoraciques très différentes. Par contre les larves sont morphologiquement très proches et il faut absolument une binoculaire pour les distinguer. Aedes est très élégant, tigré de noir et blanc. Il mesure de 8 à 10 millimètres.
Il ne faut pas limiter la lutte anti-moustiques à la seule éradication des adultes. Il est beaucoup plus simple et efficace de s’attaquer à une flaque d’eau contenant des centaines de larves immobiles, que de courir derrière autant de moustiques adultes et donc volants.
En septembre 2013, des chercheurs de l’IRD (Institut de Recherche pour le Développement) ont découvert à Mayotte une nouvelle espèce de moustique, Stegomyia pia, soupçonnée de transmettre également ces arbovirus.
Tableau clinique classique de l’adulte
Le chikungunya est une arbovirose classée algo-éruptive avec un syndrome dengue-like, classiquement décrite comme bénigne, d’évolution aiguë ou sub-aiguë.
Après une incubation de 4 à 7 jours en moyenne (mais qui pourrait être comprise entre 1 et 12 jours, selon la littérature.), apparaît brutalement une fièvre élevée accompagnée d’arthralgies qui peuvent être intenses touchant principalement les extrémités des membres (poignets, chevilles, phalanges), mais également le rachis et qui peuvent confiner le patient en position couchée paralytique pendant plusieurs heures. L’atteinte articulaire est, en général, bilatérale, atteignant plusieurs cibles : doigts, poignets, coudes, orteils, genoux… Les douleurs sont fréquemment décrites comme excruciantes et « poussant au suicide ». Surviennent également des myalgies (douleurs musculaires), des céphalées et une éruption maculo-papuleuse dans plus de la moitié des cas. Des hémorragies bénignes à type de gingivorragies sont observées, surtout chez les enfants. Enfin, il existe des infections asymptotiques et l’immunité acquise paraît précoce et durable.
L’évolution clinique est variable. Elle peut être rapidement favorable, le malade répondant bien au traitement symptomatique, mais la maladie peut aussi évoluer vers une phase chronique marquée par des arthralgies persistantes, incapacitantes, erratiques, symétriques ou non, causes de dépression. Une phase matinale de déroulage parfois longue (une demi-heure à une heure) est parfois nécessaire avant le démarrage des activités. D’autres signes sont décrits à La Réunion : agueusie, sensation de vives brûlures de la plante des pieds, gênant le marche…
Pendant la convalescence qui peut durer plusieurs semaines, le malade est en proie à une asthénie importante et souvent à des arthropathies (atteinte des articulations) douloureuses et invalidantes. Si la maladie est réputée bénigne et très souvent inapparente, ont été notées à La Réunion des formes plus graves non décrites dans la littérature médicale.
Les enfants ne présentent que rarement ces douleurs articulaires. Chez eux le chikungunya se traduit comme une simple grippe.
L’éruption est présente essentiellement sur le torse, les jambes et la face, de type maculo-papulaire (ressemblant à celle de la rougeole) mais d’autres formes sont possibles.
Des syndromes digestifs sont présents dans près de la moitié des cas : douleurs abdominales, diarrhée…
Environ 10 % des cas sont asymptotiques (ne présentant aucun signe et découverts uniquement sur des arguments biologiques).
Formes graves de l’adulte et du nouveau-né
Formes douloureuses persistantes et récurrentes
Les douleurs articulaires peuvent persister ou réapparaître pendant plusieurs mois, voire plus d’un an, notamment aux articulations fragilisées (anciennes entorses ou fractures chez des sportifs, rhumatisme ou arthrose préexistente par exemple), chez les personnes les plus âgées et celles dont les manifestations initiales ont été les plus importantes. Cette prolongation des symptômes pourraient être secondaire à la persistance du virus et du syndrome inflammatoire. De même, une fatigue peut se poursuivre au-delà d’un an.
Personnes fragilisées par d’autres maladies
Une attention particulière doit toutefois être portée aux personnes fragiles : les nourrissons dont les douleurs peuvent bloquer la mâchoire et rendre impossible toute alimentation, les personnes âgées aux défaillances d’organes particulièrement sensibles aux effets de la fièvre (accélération de la fréquence cardiaque, déshydratation). Sont particulièrement exposées à ces risques secondaires à toute fièvre les personnes atteintes de diabète, insuffisance cardiaque, rénale, respiratoire… Les alcooliques chroniques atteints de chikungunya ont présenté des risques accrus d’hépatite mortelle.
Les cas graves nécessitent d’être hospitalisés en service de réanimation.
Atteintes neurologiques et cardiaques
Des cas d’encéphalites, des syndromes de Guillain-Barré, de paralysie et des myocardites ont été décrits.
Transmission materno-fœtale
La transmission materno-fœtale du virus est connue pour le West Nile (2002 CDC). L’encéphalite est et nord-américaine (depuis 1953 et 1959) le virus Getah chez les mammifères. A La Réunion, une étude sur toutes les naissances depuis fin septembre 2005 recense 151 infections de femmes enceintes par le chikungunya, au-delà de 22 semaines d’aménorrhée, sur 3192 grossesses (5 %), dont 33 infections per-partum. 18 nouveaux-nés ont été infectés sur 33 (54%). Les cas observés se situent lors de l’accouchement en période virémique avec transmission du virus au nouveau-né. Une cinquantaine de nouveaux-nés ont été ainsi contaminés à La Réunion, dont certains présentent des séquelles neurologiques. L’infection est apparue de J3 à J7 après la naissance, avec des manifestations neurologiques, une thrombopénie, avec 70 % de PCR positive, 50 % de nouveaux-nés symptomatiques et pas d’admission en réanimation pour méningo-encéphalites néonatales. D’importantes lésions sont visualisées en IRM. Il n’a pas été observé à ce jour de malformations physiques. La césarienne ne semble pas avoir une action protectrice vis-à-vis de l’infection de l’enfant, sauf en cas de lésions bulleuses vulvaires chez la mère. Il s’agit d’une transmission per partum, les cellules placentaires étant infectées.
En matière d’allaitement maternel et bien que les premières études n’aient pas permis de retrouver le virus dans le lait, il est préconisé par principe de précaution pendant la période de virémie, de tirer le lait et de le porter à ébullition ou de le jeter transitoirement.
Mortalité
La mortalité est d’environ 1 pour 1 000 cas, essentiellement chez les patients atteints d’une autre maladie.
Diagnostic et physiopathologie
Diagnostic différentiel
Les premiers symptômes peuvent faire penser à une crise de paludisme ou de grippe, ou de leptospirose, ou à une septicémie, une méningite, etc. Le chikungunya est une maladie qui présente des similitudes avec la dengue : douleurs musculaires et articulaires, forte fièvre, maux de tête, éruption sur la peau…
Biologie
La virémie, c’est-à-dire la période de présence du virus dans le sang et donc de transmission possible, s’étale pendant cette période pendant laquelle le génome viral peut être mis en évidence dans l’organisme par RT-PCR. Les anticorps immunoglobulines M (IgM) apparaissent vers le 5e jour de la maladie et persistent plusieurs mois. Les IgM sont assez peu spécifiques et des faux positifs sont dus à des mécanismes de stimulation polyclonale par d’autres maladies infectieuses. Puis, apparaissent les IgG à partir du 15e jour, qui durant plusieurs années, voire décennies, sont spécifiques du chikungunya (anticorps dirigés contre les protéines de la membrane du virus) et protecteurs. L’immunité est donc estimée acquise à vie, ce qui signifie en l’état actuel des connaissances qu’une personne ayant eu le chikungunya ne peut être atteinte une deuxième fois.
Physiopathologie
En 2013 a été mis en évidence un facteur cellulaire humain impliqué dans la réplication du virus qui rend compte de la spécificité d’espèce de ce virus. Ainsi sont précisées les bases moléculaires de l’infection par le virus Chikungunya.
Précautions et traitement
Traitement préventif
Lutte anti-vectorielle à Tamatave (Madagascar) en 2006, lors de l’épidémie de chikungunya (photo : B-A Gaüzère).
La protection individuelle est par les vêtements longs et clairs et l’usage de lotions répulsives tôt le matin et en fin de journée, mais celles-ci ont une durée efficace limitée (4 à 8 heures selon les produits), la moustiquaire imprégnée de répulsifs, la pose de grillages sur les ouvertures des maisons. En raison de la très forte virémie pendant la maladie (jusqu’à 10 puissance 12 copies de virus par millilitre de sang chez le malade pendant la première semaine de la maladie), il faut également insister sur la nécessité d’isoler les malades (confinement à domicile, répulsifs…), afin de limiter la prolifération de la maladie. En effet, en période épidémique, c’est l’homme malade qui constitue le réservoir principal de virus et qui est donc un danger pour son entourage.
La seule véritable prévention à ce jour consiste donc à combattre la reproduction et la prolifération des moustiques par élimination des gîtes larvaires d’eau stagnante par exemple les vases des cimetières, les bâches des piscines, les récipients abandonnés, les gouttières, les pneus entreposés à l’extérieur, les déchets. Aedes albopictus, moustique vecteur du chikungunya est très lié aux activités humaines.
Le chikungunya fait partie de la liste des maladies à déclaration obligatoire en France métropolitaine, aux Antilles, dans le Pacifique français, et à la Réunion depuis le 19 décembre 2008. Il ne suffit pas de se protéger soi-même, il faut aussi penser à la communauté. Il existe pour ce faire un dispositif de surveillance à l’INVS.
Vaccination
Seul un vaccin expérimental a été développé par le United States Army Medical Research Institute for Infectious Diseases (en). La souche vaccinale (souche thaïlandaise datant de 1962 atténuée par passages successifs sur cellule Vero de singes), a été cédée par l’Institut de recherche de l’armée des États-Unis à l’INSERM, mais n’a pu être requalifié en raison de l’impossibilité de satisfaire aux exigences actuelles en matière de produits sanitaires en France et a donc été abandonné. D’autres équipes travaillent sur d’autres candidats vaccins, sans qu’une date de commercialisation soit connue. Un vaccin est envisageable à moyen terme, c’est-à-dire quelques années, car les résultats obtenus chez l’animal par plusieurs équipes de recherche sont très probants et devraient bientôt être testées chez l’homme.
- Un des vaccins candidats les plus avancés, est celui de la société autrichienne Themis Bioscience qui a débuté en 2013, les premiers essais cliniques en utilisant le vaccin de la rougeole comme support, selon une technologie brevetée par l’Institut Pasteur.
- Scott C. Weaver, Université du Texas, et son équipe ont publié en janvier 2014, dans la revue Journal of Infectious Diseases, l’existence d’un vaccin efficace en une seule dose chez le macaque, qui avait été fabriqué à partir d’un virus du chikungunya génétiquement très atténue
- Les Suédois de l’Institut Karolinska, alliés à des chercheurs français, ont publié avec la même approche, un vaccin qui protège les souris dans la revue Journal of Virology.
- Une équipe espagnole et une équipe néerlandaise ont fait état de résultats prometteurs chez la souris avec un vaccin composé de particules formées par des protéines du virus produites en masse.
Traitement curatif
Il n’existe pas de traitement anti-viral spécifique et le traitement reste donc purement symptomatique.
Ex vivo, la chloroquine (Nivaquine) s’est montrée efficace sur le virus mais pas in vivo chez l’être humain lors des essais cliniques menés à La Réunion en en fin d’épidémie 2006 en population générale. La chloroquine s’est également montrée inefficace sur le modèle animal (Macacus fascicularis) testé au CEA.
En 2014, le traitement reste donc uniquement symptomatique : antalgiques non salicylés, dont le paracétamol puis les anti-inflammatoires non stéroïdiens dans le respect des contre-indications (enfant de moins de 3 mois, grossesse), corticoïdes à doses rapidement dégressives dans les formes chroniques invalidantes, avec parfois rebond en deçà d’un certain seuil. Les formes rhumatismales chronique invalidantes répondent au traitement par méthotrexate ou aux anti-TNF alpha.
Traitement en milieu de réanimation pour les formes les plus graves : ventilation mécanique, épuration extra-rénale, amines pressives.
La ribavirine est un médicament anti-viral et semble réduire l’importance ou la durée des manifestations de l’infection. L’interféron-alpha possède une activité antivirale in vitro mais n’a pas été testée chez l’être humain.
Historique
Le chikungunya n’est pas une maladie nouvelle. Le virus a été isolé pour la première fois en 1952-1953 lors d’une épidémie de fièvre qui sévissait sur le plateau du Makonde dans la province de Newala au Tanganyika (actuelle Tanzanie) mais il est possible que quelques épidémies de dengue soient en réalité conséquence du CHIKV. La maladie est responsable d’affections sévissant sous forme endémique en zones rurales d’Afrique subtropicale, et sous forme épidémique dans des populations non immunes, en particulier urbaines, aussi bien en Afrique qu’en Asie du sud (Inde, Viêt Nam).
Deux principaux foyers de chikungunya sont dénombrés : l’un asiatique, qui frappe régulièrement Java, ou l’Inde (près de 1,3 million de personnes infectées), l’autre africain.
Les scientifiques du Centre national de références des arbovirus de l’Institut Pasteur ont identifié dès le mois de mai 2005 le virus à La Réunion. Le premier cas y a été enregistré le 22 février. Fin novembre, 4 500 personnes étaient contaminées. En date d’avril 2006, le virus du chikungunya infectait plus de 244 000 personnes, soit un tiers de la population de l’île, avec 203 décès, avec près de 120 000 nouveaux cas rien que pour le début de l’année 2006. Le vecteur semble être, dans ce cas, Aedes albopictus et non Aedes egyptus.
Référence: Wikipedia
